Kvanadeks

«МАЪҚУЛЛАНГАН»
Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни
сақлаш вазирлиги хузуридаги Фармацевтика
тармоғини ривожлантириш агентлигининг
«Дори воситалари, тиббий буюмлар ва
тиббий техника экспертизаси ва
стандартлаштириш давлат маркази» ДУК

ТИББИЁТДА ҚЎЛЛАНИЛИШИГА ДОИР ЙЎРИҚНОМА
КВАНАДЕКС

Препаратнинг савдо номи: Кванадекс
Таъсир этувчи модда (ХПН): дексмедетомидин гидрохлорид
Дори шакли: инфузия учун эритма учун концентрат
Таркиби:
1 мл эритма қуйидагиларни сақлайди:
фаол модда: 100 мкг дексмедетомидинга эквивалент бўлган 118 мкг дексмедетомидин гидрохлориди;
ёрдамчи моддалар: натрий хлорид, инъекция учун сув.
Таърифи: тиниқ рангсиз эритма.
Фармакотерапевтик гурухи: Психолептиклар. Бошқа уйқу чақирувчи ва седатив воситалар.
АТХ коди: N05CM18

Фармакологик ҳусусиятлари
Фармакодинамикаси
Дексмедетомидин кенг фармакологик ҳусусиятлари доирасига эга бўлган альфа-2- адренорецепторларининг селектив агонистидир. Симпатик нервларнинг охирларидан норадреналинниажралиб чиқишини пасайтириши туфайли симпатолитик самарага эга.
Седатив самараси бош мия стволининг мовий доғларида (норадренергик нейронлар кўп бўлган ядро)қўзғалишнинг пасайиши билан боғлиқ. Дексмедетомидин оғриқ қолдирувчи ва анестетик/анальгетик-тежовчи таъсирга эга. Юрак-қон томир тизимига таъсир самаралари дозага боғлиқ характерга эга; инфузия тезлигипаст бўлганида марказий самараси устунлик қилади, бу юрак қисқаришлари сони ва артериал босимини пасайишига олиб келади. Юқори дозалариқўлланганда периферик вазоконстрикция устунлик қилиб, бу қон-томирларнинг умумий қаршилиги, артериал босимни ошишига ва кейинчалик брадикардияни янада кучайишига олиб келади. Дексмедетомидин соғлом пациентларда монотерапия сифатида қўлланилганда нафасни сусайтирувчи хусусиятга деярли эга эмас.
Касалхона шароитида седация (жадал даволаш бўлими (ЖДБ), анестезиология ва
реанимация бўлимларида)
Операциядан кейинги ЖДБ (жадал даволаш бўлими) дабўлган илгари интубация қилинган ва мидозолам ёки прпофол ёрдамида седацияқилинган пациентлар иштирокидаги плацебо назоратли тадқиқотларда дексмедетомидин қўшимча седация (мидозолам ёки пропофол билан) ва опиоидларга бўлган эхтиёжни 24 соат давомида сезиларли даражада камайтирган.
Дексмедетомидин қабул қилган кўпчилик пациентлар, қўшимча седацияга муҳтож бўлишмаган. Пациентлар, дексмедетомидин инфузияси тўхтатилмай, муваффақиятли экстубация қилиниши мумкин. ЖДБ ташқарида ўтказилган тадқиқотлар, адекват мониторинг учун шароитлар мавжуд бўлганида дексмедетомидинни пациентларга трахеяни интубация қилмасдан хавфсиз юбориш мумкинлигини тасдиқлади.
Дексмедетомидин, ЖДБдаги 14 кун давомида енгил ва ўртача седацияга мухтож бўлган (RASS 0 дан -3 гача)асосан терапевтик пациентларда седациянинг мақсадли диапазонида бўлиш вақти бўйича мидозолам (хавф нисбати 1,07; 95% ИИ 0,971, 1,176) ва пропофол (хавф нисбати 1,00; 95% ИИ 0,922, 1,075) билан бир хил бўлган; мидозоламга нсбатан,ўпканинг сунъий вентилляцияси муддатини ва пропофол ва мидозолам билан таққосланганда трахеа экстубациясигача бўлган вақтни қисқартирган. Дексмедетомидинниқабул қилган пациентлар осонроқ уйғонишган, тиббий ходимлар билан яхшироқ хомкорлик қилишган ҳамда мидозолам ёки пропофол қабул қилган пациентларга нисбатан оғриқнингжадаллиги тўғрисида яхшироқ хабар беришган.
Дексмедетомидин қабул қилган пациентларда гипотензия ва брадикардия кўпроқ ривожланган, аммо мидозолам қабул қилган пациентларга нисбатан тахикардия камроқ кузатилган ва кўпроқ тахикардия ривожланган, лекин гипотензиянинг тарқалиш тезлиги пропофол қабул қилган пациентлар биланқиёсланганда бир хил бўлган. CAM-ICU шкаласи ёрдамида баҳоланадиган делирейнинг ривожланиш тезлиги, тадқиқотда мидозоламга нисбатан камроқ бўлиб, делирий билан боғлиқ бўлган нохуш кўринишлар пропофолга қараганда дексмедетомидингуруҳида камроқ ривожланган. Седация даражаси етарли бўлмаганлиги туфайли седация тўхтатилган пациентлар пропофол ёки мидозолам билан даволанишга ўтказилган. Бошқа седатив усулга ўтказишдан олдин стандарт усуллар билан седациячақиришқийин бўлган пациентларда етарли бўлмаган седация даражаси хавфи юқори бўлган.
Болаларда препаратнинг самарадорлиги исботлари операциядан кейинги 1 ойликдан ≤17 ойликгача бўлган катта популяциясида ЖДБ даги доза назорат қилингантадқиқотда аниқланган. Дексмедетомидинни қабул қилган пациентларнинг тахминан 50% 20,3 соатлик, лекин 24 соатдан ошмаган даволаниш даврида мидозолам билан қўшимча седацияни талаб қилмаган. Препаратни 24 соатдан ортиқ фойдаланиш тўғрисида маълумотлар йўқ. Янги туғилган чақалоқларда (ҳомиладорликнинг 28-44 ҳафталарида) препаратни қўллаш тўғрисида маълумотлар жуда чекланган ва фақат паст дозаларни (≤ 0,2 мкг/кг/соат) қўллашни таърифлайди («Фармакокинетикаси», «Қўллаш усули ва дозалари» бўлимларига қаранг). Янги туғилган чақалоқлар гипотермия борлигида ва юракдан қонни отилиб чиқиши юрак қисқаришлари сони билан белгиланадиган ҳолларда дексмедетомидиннинг брадикардик таъсирига айниқса сезгир бўлиши мумкин.
ЖДБ да қиёсий препарат билан ўтказилган икки ёқлама яширинназоратли тадқиқотларда, дексмедетомидин қабул қилган пациентларда (n=778) буйрак усти пўстлоғининг сусайишини юз бериш тезлиги,ёхуд мидазолам (n=338) ёхуд пропофол (n=275) қабул қилган 0% пациентларга нисбатан 0,5% ни ташкил этган. Ушбу нохуш кўринишлар 1 ҳолатда енгил, 3 та ҳолатда ўртача оғир деб қайд этилган.
Муолажадан кейинги седация
Жаррохлик ва диагностик аралашувларидан олдин ва/ёки аралашувлари вақтида интубация қилинмаган пациентларни седация қилиш учун дексмедетомидиннинг хавфсизлиги ва самарадорлиги иккита рандомизацияланган икки ёқлама яширин плацебо-назоратли кўп марказли тадқиқотларда баҳоланган. 1-чи тадқиқотда айрим операциялар/назорат остидаги анетезия муолажалари ва маҳаллий/регионар анестезия ўтказилганпациентлар рандомизация қилинган бўлиб, 10
минутдан кўпроқ вақт давомида дексмедетомидиннинг 1 мкг/кг (n=129) ёки 0,5 мкг/кгюкламалидозасини (n=134), ёки плацебо (физиологик эритма) (n=63) қабул қилганлар, сўнгра соатига 0,6 мкг/кг тезликда самарани бир маромда тутиб турувчи инфузия қилинган. Текширилаётган препарат билан самарасини бир маромда тутиб турувчи инфузия
тезлиги соатига 0,2 мкг/кг дан соатига 1 мкг/кг гача титрланган. Седациянинг мақсадлидаражасига етган пациентлар сони (фаоллик ва седацияни баҳолаш шкаласи ≤ 4), плацебо гуруҳидаги 3%пациентларга нисбатан,1 мкг/кг дексмедетомидин қабул қилган гуруҳда заҳирадаги (резерв) седатив препарати мидозоламни юбориш заруратисиз 54% ни ва 0,5 мкг/кг дексмедетомидин қабул қилган гуруҳда 40% ни ташкил этган.1 мкг/кг дозалидексмедетомидин гуруҳига ва 0,5 мкг/кг дозалидексмедетомидин гуруҳига рандомизацияланганва резерв седатив препарати мидозоламни юборишниталаб этмайдиган пациентлар сонидаги хавфлар ўртасидаги фарқ, мувофиқ равишда плацебога нисбатан 48% (95% ДИ: 37-57%) ва 40% (95% ДИ: 28-48%) ташкил этган. Резерв седатив препарати мидозоламнингўртача дозаси (диапазони) 1,0 мкг/кг дозалидексмедетомидин гуруҳида 1,5 (0,5-7,0) мг ни, 0,5 мкг/кг дозалидексмедетомидин гуруҳида 2 (0,5-8,0) мг ва плацебо гуруҳида 4,0 (0,5-14,0) мг ни ташкил этган. 1 мкг/кг дозалидексмедетомидин гуруҳидаги ва 0,5 мкг/кг дозали дексмедетомидин гуруҳидаги мидозоламнинг резерв дозасининг ўртача қийматларининг фарқи, плацебо билан солиштирилганда дексмедетомидин фойдасига мувофиқ равишда (95% ИИ: -3,8 − -2,5) и -2,7 мг (95% ИИ: -3,3 −-2,1) ни ташкил этган.
Резерв мидозоламнинг биринчи дозасини юборишгача бўлган ўртача вақт 1,0 мкг/кг дозали дексмедетомидин гуруҳида 114 минут, 0,5 мкг/кг дозалидексмедетомидин гуруҳида 40 минут ва плацебо гуруҳида 20 минутни ташкил этган. 2-чи тадқиқотга 10 минутдан кўпроқ вақт давомида дексмедетомидинни1 мкг/кг дозада(n=55) юклама инфузиясини олиш учун ёки плацебони (физиологик эритма) (n=50), кейинчалик самарани бир маромда тутиб турувчи соатига 0,7 мкг/кг тезликдаги доимий инфузия билан,маҳаллий анестезия остида эс-ҳуши сақланган ҳолда трахеянинг фиброоптик интубацияси ўтказилган пациентларрандомизация қилинган. Пациентларга заруратга кўра
Рамсей седация шкаласи (Ramsay Sedation Scale – RSS) бўйича ≥ 2 седация даражасига эришиш ва/ёки шу даражада тутиб туриш учун мидозолам билан резерв терапияни қўллашга рухсат берилди. Самарадорликни ўрганиш натижалари, интубация қилинмаган пациентларда седация чақирилганда дексмедетомидин плацебога нисбатан самаралироқ эканлигини кўрсатди. Мидозолам билан резерв терапияга мухтож бўлмаган, дексмедетомидин қабул қилган пациентлар сони плацебо гуруҳидаги 14% билан таққосланганда, 53% ни ташкил этган. Мидазолам билан қутқарув терапиясига муҳтож бўлмаган дексмедетомидин гуруҳига рандомизация қилинган беморлар сонининг хавф фарқи плацебо билан таққослаганда 43% (95% CИ: 23% -57%) ни ташкил қилган. Мидазоламнинг ўртача қутқарувчи дозаси дехмедетомидин гуруҳида 1,1 мг ва плацебо гуруҳида 2,8 мг ни ташкил қилади.
Мидазоламни қутқариш дозасининг ўртача қийматларидаги фарқ дексмедетомидин фойдасига -1.8 мг (95% CИ: -2.7 – -0.86) ни ташкил этади.

Фармакокинетикаси
Дексмедетомидиннинг фармакокинетикаси соғлом кўнгиллиларда қисқа муддат давомида вена ичига юборилган ҳолда ва жадал даволаш бўлимидаги (ЖДБ) пациентларда препаратни узоқ муддат давомида инфузия юборилган ўрганилди.
Тақсимланиши
Дексмедетомидин тақсимланишнинг икки камерали моделига бўйсинади. Соғлом кўнгиллиларда ва ярим тақсимланиш даври (t1/2α) тахминан 6 минут бўлган тез тақсимланиш фазасига учрайди. Ўртача баҳоланадиган терминал ярим чиқарилиш даври (t1/2) тахминан 1,9-2,5 соатни (минутига 1,35, максимал 3,68 соат) ва мувозанатлитақсимланиш хажмининг ўртача қиймати (Vss) тахминан 1,16-2,15 л/кг (90-151 литр) ни ташкил этади.
Плазма клиренсининг (Cl) ўртача қиймати – 0,46-0,73 л/с/кг (35,7-51,1 л/с). Кўрсатилган Vss ва Cl учун характерли бўлган ўртача тана вазни 69 кг га тенг бўлган. Препарат юборилганидан кейин жадал даволаш бўлимидаги пациентларда дексмедетомидиннинг плазма фармакокинетикаси ≥ 24 с солиштирарли. Хисобланган фармакокинетик параметрлари: t1/2 тахминан 1,5 соатга тенг, Vss – тахминан 93 л ва Cl – тахминан 43 л/с. 0,2 дан 1,4 мкг/кг/с дозалар доирасида дексмедетомидиннинг фармакокинетикаси тўғри чизиқли, 14 кунгача давом этган даволашда у кумуляция қилмайди.
Дексмедетомидиннинг плазма оқсиллари билан боғланиши – 94%. 0,85 дан 85 нг/мл гача концентрациялар доирасида плазма оқсиллари билан боғланиш даражаси доимий.
Дексмедетомидин одам зардоб альбумини билан ҳам, α1-нордон гликопротеин билан ҳам боғланади, зардоб альбумини дексмедетомидиннинг плазмада боғланадиган асосий оқсили хисобланади.
Метаболизми ва чиқарилиши
Дексмедетомидин жигарда тўлиқ метаболизмга учрайди. Бошланғич метаболизми уч
метаболик йўллар билан кечади: бевосита N-глюкуронланиш, бевосита N-метилланиш ва цитохром Р450 орқали оксидланиш. Дексмедетомидиннинг қон оқимидаги асосий метаболитлари N-глюкурониднинг икки изомерлари ҳисобланади.
Н-1 метаболити (N-метил-3-гидроксиметилдексемедетомидин О-глюкуронид) ҳам дексмедетомидиннинг биотрансформацисини асосий айланиб юрувчи махсулоти ҳисобланади. Цитохром Р450 икки иккинчи даражали айланиб юрувчи метаболитларининг ҳосил бўлишини катализлайди: 3-гидроксиметилдексемедетин дексмедетомидиннинг 3-метил гуруҳи бўйлаб гидроксилланиш йўли билан ва Н-3 имидазол халқасининг оксидланиши ҳисобига ҳосил бўлади. Мавжуд бўлган маълумотларга мувофиқ оксидланган метаболитларини хосил бўлиши цитохром Р450 нинг изоферментлари (CYP2A6, CYP1A2, CYP2E1, CYP2D6 ва CYP2C19) орқали амалга оширилади.
Радиофаол нишонланган дексмедетомидин вена ичига юборилганидан кейин 9 кун ўтгач, радиофаолликнинг тахминан 95% сийдиуда ва 4% ахлатда аниқланади. Сийдикдаги асосий метаболитлари юборилган дозанинг 34% ни ташкил қилувчи N глюкурониднинг икки изомерлари ва 14,51% ни ташкил қилувчи N-метил-3- гидроксиметилдексемедетомидин О глюкуронид хисобланади. Иккинчи даражали метаболитлари: дексмедетомидин-карбон кислотаси, 3- гидроксиметилдексмедетомидин ва унинг глюкурониди дозанинг1,11-7,66% ни ташкил қилади. Ўзгармаган дексмедетомидиннинг 1% дан камроғи сийдикда аниқланади. Сийдикдаги тахминан 28% метаболитлари аниқланмаган иккинчи даражали ҳисобланади.
Махсус гуруҳлар
Ёш ва жинсга боғлиқ фармакокинетикасида аҳамиятли фарқлар йўқ.
Соғлом кўнгиллилар билан солиштирганда жигар етишмовчилиги бўлган шахсларда, дексмедетоидиннинг плазма оқсиллари билан боғланиш даражаси пасяди.
Дексмедетомидиннинг боғланмаган фракциясининг ўртача улуши соғлом кўнгиллилардаги 8,5% дан оғир буйрак етишмовчилиги бўлган шахслардаги 17,9% гача тебранади. Турли даражали жигар етишмовчилиги (Чайлд-ПЬЮ шкаласи бўйича А, В ва С синфлари) бўлган пациентларда дексмедетодиннинг жигар клиренси пасайган ва плазмада y t1/2 узайган. Енгил, ўртача ва оғир жигар етишмовчилиги бўлган шахсларда боғланмаган дексмедетоидиннинг плазма клиренсининг ўртача қиймати, соғлом кўнгиллиларда кузатилгандан мувофиқ 59, 51 ва 32% ни ташкил қилган. Енгил, ўртача ва оғир жигар етишмовчилиги бўлган шахсларда ўртача t1/2 мувофиқ 3,9, 5,4 ва 7,4 соатгача узайган.
Дексмедетомидиннинг дозасини танлай седатив самарасининг даражаси бўйича амалга оширишилишига қарамасдан, жигар етишмовчилиги бўлган пациентларда, бузилишнинг даражасига ёки клиник жавобга қараб, препаратнинг бошланғич ёки тутиб турувчи дозасини пасайтириш имкониятини кўриб чиқиш керак.
Соғлом кўнгиллилар билан солиштирганда, оғир жигар етишмовчилиги (креатинин клиренси ≤ 30 мл/мин) бўлган пациентларда дексмедетомидиннинг фармакокинетикаси ўзгармайди. Янги туғилган чақалоқлардан (ҳомиладорликнинг 28-44 ҳафтаси) 17 ёшгача бўлган болалар тўғрисидаги маълумотлар чекланган. Дексмедетомидиннинг болаларда (1 ойликдан 17 ёшгача болалар) ярим чиқарилиш даври катталарда кузатиладиган кўрсаткичга мос келади, аммо янги туғилган (1 ойликгача) бўлган чақалоқлардаанча узоқроқ ярим чиқарилиш даври кузатилади. 1 ойликдан 6 ёшгача бўлган ёш гуруҳларида тана вазнига тузатиш киритиш биланплазма клиренсининганча узоқроқ даври кузатилган, лекин катта ёшдаги болаларда бу давр қисқароқ бўлган. Янги туғилган чақалоқларда (1 ойликгача) тана вазнига тузатиш киритиш биланплазма клиренсидаври катта гуруҳлардаги болаларга нисбатан,етук бўлмаганлиги сабабли, қисқароқ (0,9 л/с/кг) бўлган.
Мавжуд маълумотлар қуйидаги жадвалда келтирилган:

Қўлланилиши
Жадал даволаш бўлимида бўлган пациентлардаги седация, уларда седациянинг зарур бўлган чуқурлиги, овоз билан рағбатлантиришга жавобан уйғонишдан юқори бўлмаганда (Ричмонднинг қўзғалиш-седация шкаласи (RASS) бўйича 0 дан – 3 гача балл диапазонига тўғри келади) қўлланилади.
Диагностик ёки жаррохлик аралашувларини ўтказишдан олдин ва/ёки ўтказиш вақтида интубация қилинмаган катта ёшдаги пациентларда седация, яъни анестезиологик муолажа/эс-ҳуши ўзида бўлганида седация ўтказишда седация учун қўлланилади.

Қўллаш усули ва дозалари
Дозалаш тартиби
ЖДБ (жадал терапия бўлимида)даволанаётган каттаёшдаги пациентларда седация, уларда седациянинг керакли чуқурлиги товушли стимуляцияга жавобан уйғонишдан ошмайди (Ричмонд қўзғалиш-седация шкаласи (RASS) бўйича 0 дан – 3 баллгачабўлган диапазонга тўғри келади).
Фақат стационар шароитида қўллаш учун буюрилади. Ушбу дори воситаси жадал терапияшароитларида пациентларни даволаш тажрибасига эга бўлган мутахассислар томонидан қўлланилишилозим.
Механик вентилляция ва седация ўтказилаётган пациентларда дексмедетомидинни инфузиянинг бошланғич тезлиги соатига 0,7 мкг/кг га ўтказиш, кейинчаликпациентнинг реакциясига қараб,седациянинг исталган даражасига эришиш учун дозагасоатига 0,2 дан 1,4 мкг/кг гача диапазон оралиғида тузатиш киритиш мумкин. Ҳолсизланган пациентлар учунинфузиянингбошланғичпастроқтезлигини буюришни кўриб чиқиш керак.
Дексмедетомидин кучли восита ҳисобланади, шунинг учун уни юбориш тезлиги соатларда ҳисоблаб чиқиб буюрилади. Дозага тузатиш киритилгандан кейин седациянинг мақсадли чуқурлигига эришиш бир соатни эгаллаши мумкин.
Максимал доза
Препаратнингсоатига 1,4 мкг/кг бўлган максимал дозасини оширмаслик керак.
Дексмедетомидиннинг максимал дозасида седациянинг керакли даражасига эриша олмаган пациентлар муқобил седатив препаратга ўтказилишилозим.
Дексмедетомидиннинг тўйинган дозасини ЖДБшароитида юбориш тавсия этилмайди, чунки бунда нохуш дори реакцияларининг учраш тезлиги ошади. Зарурат туғилганда, дексмедетомидиннинг клиник самарасига эришилгунга қадар пропофол ёки мидозолам қўлланилиши мумкин.
Қўллаш давомийлиги
Дексмедетомидинни 14 кундан ортиқ қўллаш тажрибаси йўқ. Препаратни бу вақтдан ортиқ вақт давомида қўллаганда пациентнинг ҳолатини мунтазам равишда баҳолаш лозим.
Диагностик ёки жаррохлик аралашувларини ўтказишдан олдин ва/ёки ўтказиш вақтида интубация қилинмаган катта ёшдаги пациентларда седация, яъни анестезиологик муолажа ўтказилганда седация/эс-ҳуши ўзида бўлганида седация ўтказишда седация
Кванадексни операция хонасида ёки даволаш ёки диагностик манипуляциялар ўтказиш вақтида пациентларга анестезиологик муолажаларни ўтказиш тажрибасига эга бўлган мутахассислар томонидан қўлланилиши мумкин. Кванадексни пациентлар ҳушида бўлганларида седация учун қўлланилганда, диагностик ёки жаррохлик аралашувларини ўтказишда иштирок этмаётган шахсларнинг доимий назорати остида бўлишлари лозим.
Гипотензия, гипертензия, брадикардия, нафасни сусайиши, нафас йўлларининг обструкцияси, апноэ, диспноэ ва/ёки сатурацияни тушишининг илк белгиларини аниқлаш учун пациентларнинг доимий кузатувини амалга ошириш лозим.
Оксигенотерапияни қўлланилиши учун кўрсатмалар бўлган ҳолларда,уни зудлик билан қўлланилиши учун уни олиб келинишини таъминлаб бериш зарур. Кислороднинг сатурациясини пульс оксиметрияси усули билан кузатиб туриш керак.
Кванадексни юбориш инфузия кўринишиида юкламали дозани юбориш билан бошланади, ундан кейин самарани бир маромда тутиб турувчи инфузияқўлланилади. Аралашувнинг турига қараб, исталган клиник самарага эришиш учун мувофиқ махаллий анестезия ёки анальгезия талаб қилиниши мумкин. Оғриқли аралашувлар бўлган ҳолларда ёки седациянинг анча чуқур даражасига эришиш зарурати туғилганида қўшимча анальгезияниёки седатив воситаларни (масалан, опиоидлар, мидозолам ёки пропофол) қўллаш тавсия этилади.
Дексмедетомидиннинг фармакокинетик ярим чиқарилиш даври тахминан 6 минут давомида баҳоланади. Дексмедетомидиннинг исталган клиник самарасига эришиш учун титрлаш учун зарур бўлган вақтни баҳолаш учун, уни қўлланилаётган бошқа препаратларнинг самараси билан бирга ҳисобга олиш керак.
Муолажадан кейинги седацияни бошлаш
Инфузия кўринишида юбориладиган юклама дозаси 10 минут давомида 1 кг тана вазнига нисбатан 1,0 мкг ни ташкил этади. Камроқ инвазив аралашувлар учун, масалан офтальмологик жаррохлик учун, 10 минут давомида 0,5 мкг/кг юклама дозасини инфузия кўринишида қўллаш мумкин.
Процессуал седацияни тутиб туриш
Самарани бир маромда тутиб туриш учун инфузияни одатда соатига 0,6-0,7 мкг/кг дозада бошланади ва исталган клиник самарага эришиш учун соатига 0,2 дан 1 мкг/кг гача дозалар диапазонида титрланади. Самарани бир маромда тутиб турувчи инфузия тезлигига седациянингмақсадли даражасига эришиш учун тузатиш киритиш лозим.
Кекса ёшли пациентлар
Одатда дозага тузатиш кириши талаб этилмайди («фармакокинетикаси»бўлимига қаранг).
Кекса ёшли пациентларда гипотензия хавфи юқори бўлиши мумкин, бироқ анестезиологик муолажани ўтказиш вақтида седация юзасидан мавжуд маълумотлар чекланган бўлиб, ушбу хавфнинг аниқ дозага боғлиқлигини мавжудлиги тахмин қилинмайди (“Махсус кўрсатмалар” бўлимига қаранг).
Буйрак етишмовчлигибўлган пациентлар.
Буйрак етишмовчилиги бўлган пациентларга дозага тузатиш киритиш талаб этилмайди.
Жигар етишмовчилиги бўлган пациентлар.
Кванадекс жигарда метаболизмга учрайди, шунинг учун жигар етишмовчилиги бўлган пациентларда эҳтиёткорлик билан қўлланилиши керак. Тутиб турувчи пасайган дозани қўллашни мақсадга мувофиқлигини кўриб чиқиш керак (“Махсус кўрсатмалар”, “Фармакокинетика” бўлимларига қаранг).
Юбориш йўли ва усули
Ушбу дори воситасини фақат суюлтирилганидан кейин вена ичига инфузиялар кўринишида,назорат қилинадиган инфузион мосламани қўллаган ҳолда юбориш керак.
Препаратнинг ҳар бир ампуласи фақат битта пациент учун мўлжалланган.
Эритмани тайёрлаш
Суюлтирилгандан кейин якуний эритманинг концентрацияси 4 мкг/мл ёки 8 мкг/мл ни ташкил этиши лозим. Талаб этилган концентрацияга (4 мкг/мл ёки 8 мкг/мл) эришиш учун
Кванадексни қўллашдан олдин 5% ли глюкоза эритаси, Рингер эритмаси, маннитол ёки 0,9 % ли натрий хлориди эритмаси билан суюлтириш мумкин. Қуйидаги жадвалда инфузия учун эритмани тайёрлаш учун зарур бўлган хажмлар кўрсатилган.
Агар талаб этилган концентрация 4 мкг/мл ни ташкил қилса:

Агар талаб этилган концентрация 8 мкг/мл ни ташкил қилса:

Унинг компонентларини яхшилаб аралаштириш учун, эритмани эҳтиёткорлик билан силкитиш керак.
Препаратни парентерал қўллаш учун қўллашдан олдин визуал равишда ёт заррачалар ва рангини ўзгаришига текшириш керак.
Кванадекс Рингер лактат эритмаси, 5 % глюкоза эритмаси, 0,9 % натрий хлорид эритмаси, 20 % маннитол, атропин сульфати, допамин, норадреналин, добутамин, мидазолам, морфин сульфати, фентанил цитрати ва плазма ўрнини босувчилар билан мутаносибдир.
Хар қандай дори воситаси қолдиқлари ёки қўлланган материалларни махаллий талабларга кўра утилизация қилиш керак.
Болалар.
Кванадекс препаратини 18 ёшгача бўлганларда хавфсизлиги ва самарадорлиги аниқланмаган.
Болаларда қўлланилиши “Фармакологик хусусиятлари” ва “Ножўя самаралар” бўлимида келтирилган, доза бўйича тавсиялар кўрсатилмаган.

Ножўя таъсирлари
Жадал даволаш бўлимидаги катта пациентларда седация
Дексмедетомидинни жадал даволаш бўлими шароитида қўллаганда ножўя реакциялар хақида хабарлар бўлган, булар артериал гипотензия, артериал гипертензия ва брадикардия, мувофиқ равишда тахминан 25 %, 15 % ва 13 % пациентларда пайдо бўлади. Артериал гипотензия ва брадикардия шунингдек тез-тез учрайдиган жиддий ножўя реакциялар хисобланади, улар жадал даволаш бўлими, анестезиология ва реанимация бўлимларидаги мувофиқ равишда 1,7 % ва 0,9 % рандомизация қилинган пациентларда юз берган.
Муолажадан олдинги седация
Дексмедетомидинни муолажадан олдинги седацияда қўллаганда ножўя реакциялар хақида хабарлар бўлган, қуйида келтирилган (III босқич тадқиқотлар протоколида дастлаб аниқланган артериал босимни ўзгаришлари, артериал босимнинг ўзгариш даражалари, нафас тез-тезлиги ва юрак қисқаришлар тез-тезлиги каби ножўя самаралар):

• гипотензия (мидазолам ва фентанил билан захирали даволаш олган плацебо гуруҳидаги 30% га нисбатан дексмедетомидин гуруҳида 55%);
• нафас олишни сусайиши (мидазолам ва фентанил билан захирали даволаш олган плацебо гуруҳидаги 35% га нисбатан дексмедетомидин гуруҳида 38%);
• брадикардия (мидазолам ва фентанил билан захирали даволаш олган плацебо гуруҳидаги 4% га нисбатан дексмедетомидин гуруҳида 14%).

Алохида нохуш холатлар тез-тезлиги қуйидагича ўтказилади: жуда тез-тез (≥ 1/10), тез-тез (≥ 1/100 дан < 1/10 гача), тез-тез эмас (≥ 1/1000 дан < 1/100 гача), кам холларда (≥ 1/10000 дан < 1/1000 гача), жуда кам холларда (< 1/10000), номаълум (мавжуд маълумотлар бўйича бахолаб бўлмайди).
Модда алмашинувини бузилиши, метаболизми
Тез-тез: гипергликемия, гипогликемия.
Тез-тез эмас: метаболик ацидоз, гипоальбуминемия.
Психик бузилишлар
Тез-тез: ажитация.
Тез-тез эмас: галлюцинация.
Юрак томонидан
Жуда тез-тез: брадикардия1,2.
Тез-тез: ишемия ёки миокард инфаркти, тахикардия.
Тез-тез эмас: AV-блокада1 , юрак минутлик хажмини камайиши, юрак тўхташи1, томирларни бузилиши
Жуда тез-тез: артериал гипотензия1,2, артериал гипертензия1,2.
Нафас тизими, кўкрак қафаси ва кўкс оралиғи томонидан
Жуда тез-тез: нафасни сусайиши2,3.
Тез-тез эмас: хансираш, апноэ.
Желудочно-кишечные расстройства
Тез-тез: кўнгил айниши2, қусиш, оғиз қуриши2.
Тез-тез эмас: қоринни дам бўлиши.
Сийдик йўллари томонидан
Тез-тезлиги номаълум: полиурия.
Юбориш жойида умумий бузилишлар ва реакциялар
Тез-тез: бекор қилиш синдроми, гипертермия.
Тез-тез эмас: препаратнинг самарасизлиги, чанқоқлик.
¹ айрим ножўя реакцияларнинг тарифига қаранг
² Муолажани ўтказиш вақтида седация тадқиқотларида ҳам ножўя реакциялари кузатилган.
³ ЖДБ шароитларида седация тадқиқотларида «тез-тез» учраш тезлиги.

Алохида ножўя реакцияларнинг таърифи
“Махсус кўрсатмалар” бўлимида кўрсатилгандек, клиник аҳамиятли артериал гипотензия ва брадикардия бартараф қилинган бўлиши керак. Жадал даволаш бўлимида бўлган нисбатан соғлом кўнгиллиларда дексмедетомидин
қўлланганда брадикардия баъзида синус тугунининг фаоллигини тўхташига ёки синусли паузага олиб келган. Оёқлар кўтарилганда (бош даражасидан юқори) ва атропин ёки гликопиролат каби антихолинергик воситалар қўлланганда симптомлар йўқотилган.
Алоҳида холларда илгариги брадикардияси бўлган пациентларда у асистолия эпизодларигача кучайган.
Артериал гипертензия юклама дозани қўллаш билан ассоциацияланган. Юклама дозадан сақланиб ёки инфузия тезлигини ёки юклама дозани камайтириб, бу реакцияни камайтириш мумкин.
Педиатрия гуруҳи: 1 ойдан ошган болаларни даволашда, асосан операциядан кейин, ЖДБ бўлимида 24 соатгача бўлган даврда баҳоланади; катталар хавфсизлиги профилига солиштирганда хавфсизлик профилини намойиш этади. Янги туғилган чақалоқлар тўғрисидаги маълумотлар (ҳомиладорликнинг 28-24 ҳафталари) жуда чекланган, дозаларни бир маромда тутиб туриш учун дозалари соатига ≤0,2 мкг/кг чекланган. Адабиёт манбаларида янги туғилган чақалоқларда гипотермик брадикардия ҳақида битта ҳолат қайд этилган.

Қўллаш мумкин бўлмаган холатлар
Дексмедетомидинга ёки препаратнинг ёрдамчи моддаларидан бирортасига юқори сезувчанлик.
II-III даражали атриовентрикуляр блокада (сунъий хайдовчи ритмининг йўқлигида)
Назорат қилиб бўлмайдиган артериал гипотензия
Ўткир цереброваскуляр патологияда қўллаш мумкин эмас.

Дориларнинг ўзаро таъсири
Дориларнинг ўзаро таъсирини текширишлари фақат катталарда ўтказилган.
Дексмедетомидин анастетиклар, седатив, уйқу воситалари ва наркотик анастетиклар билан бир вақтда қўлланганда, авваламбор, уларнинг самарасини кучайишига олиб келади. Ушбу тахмин изофлуран, пропофол, альфентанил ва мидазолам билан текширишларда тасдиқланган.
Дексмедетомидин ва изофлуран, пропофол, альфентанил ва мидазолам орасида фармакокинетик ўзаро таъсир аниқланмаган. Лекин фармакодинамик ўзаро таъсирлар бўлиши мумкинлиги оқибатида, бундай воситалар дексмедетомидин билан мажмуада қўлланганда, дексмедетомидиннинг ёки бир вақтда қўлланаётган анестезия учун воситалар, седатив, уйқу воситалари ёки анальгетикларнинг дозасини пасайтириш талаб қилиниши мумкин.
Цитохром Р450 , жумладан CYP2B6 ни дексмедетомидин билан ингибиция қилинади, одам жигари микросомал ҳужайраларини инкубация қилиш йўли билан текширилади. In vitro шароитидаги тадқиқотларига кўра, асосан CYP2B6 бўлган дексмедетомидин ва субстратлари in vivo шароитиўртасида потенциал ўзаро таъсир ўтказиш имконияти мавжуд.
In vitro шароитдаги текширишларнинг натижалари бўйича дексмедетомидин CYP1A2,
CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9 ва CYP3A4 изоферментларни индукция қилиш қобилятига эга, шунинг учун in vivo шароитларда бундай икониятни истисно қилиб бўлмайди.
Клиник аҳамияти номаълум.
Артериал босимнинг пасайишини ва брадикардияни чақирувчи дори воситаларини, масалан β-адреноблокаторларни қабул қилаётган пациентларда, кўрсатилган самараларнинг кучайиши мумкинлигини хисобга олиш керак (лекин эсмолол билан текширишда бу самараларнинг қўшимча кучайиши ўртача бўлган).

Махсус кўрсатмалар
Мониторинг
Кванадекс препарати жадал даволаш шароитларида, анестезиология ва реанимация булимларида қўллаш учун мўлжалланган, уни бошқа шароитларда қўллаш тавсия этилмайди.
Препаратни инфузия қилиш вақтида юрак фаолиятини узулуксиз мониторингини амалга ошириш керак. Интубация қилинмаган пациентларни нафас олиш ҳолати мониторинг қилиниши лозим, нафас олиши сусайган ва, айрим ҳолларда апноэни ривожланиш хавфи билан боғлиқ бўлиши мумкин («ножўя таъсирлар» бўлимига қаранг).. Дексмедетомидинни қўлланилгандан кейин тикланиш вақти тахминан бир соатни ташкил қилади.
Амбулатория шароитида қўлланилганда, камида бир соат диққат билан кузатини давом эттириш лозим (ёки пациентнинг ахволига қараб узоқроқ муддат), тиббий кузатув пациентнинг хавфсизлигини таъминлаш мақсадида уни яна бир соат давом этиши керак.
Умумий эҳтиёткорлик чоралари
Кванадексни болюс билан юбориш мумкин эмас ва ЖДБ шароитида юклама дозани қўллаш тавсия этилмайди. Шунинг учун, айниқса ўткир қўзғалишни даволашнинг дастлабки соатларида ёки муолажалар вақтида альтернатив седатив воситани қўллаш керак.
Анестезиологик пособияни седация вақтида қўллаш, седациянинг исталган даражасига тезда эришиш учун, бошқа седатив кичик дозаларни болюс итнфекциясидан фойдаланиш мумкин.
Дексмедетомидин қабул қилаётган пациентлар осонгина уйқонишади ва стимуляциядан сўнг тезда хушига келадилар. Бошқа клиник симптомлар бўлмаса, ушбу аломатлар препаратни самарасизлиги изоляция сифатида кўра кўриб чиқилмаслиги керак.
Дексмедетомидин одатда чуқур седацияга олиб келмайди, шунинг учун пациентлар осонгина уйқониши мумкин. Натижада дексмедетомидин препаратининг ушбу хусусиятлари мос келмайдиган пациентларда, масалан, чуқур седацияга мухтож пациентларда мос келмайди.
Кванадекс миорелаксантлар сифатида интубация учун умумий анестетик восита ёки седация билан таъминлашучун қўллаш мумкин эмас.
Дексмедетомидин тиришиш фаоллигини сусайтирмайди, шунинг учун уни тиришишларни даволаш учун қўлламаслик керак.
Дексмедетомидинни бўлиши мумкин аддитив самараси туфайли тинчлантирувчи самарага эга ёки юрак-қон томирлари тизимига таъсир этувчи дори воситалари билан бир вақтда қўлланилганда эҳтиёткорликка риоя қилиш керак.
Седация назорат қилинадиган пациентлар учун Кванадекс тавсия этилмайди.
Дексмедетомидинни амбулатор шароитида қўллашда тегишли маълумотлар йўқ, учинчи шахслар назорати остида пациентни касалхонадан чиқариш мумкин. Пациентларга ёшига ва ҳолатига қараб бир вақтнинг ўзида олиб бориладиган муолажаларни дексмедетомидиннинг кузатилган таъсирига мувофиқ етарлича вақт давомида тинчлантирувчи таъсирига эга бўлган бошқа дори воситалирини (масалан, бензодиазепинлар, опиоидлар, алкогол) қабул қилишдан сақланиш пациентларга автомобилни бошқариш ёки бошқа потенциал хавфли фаолият турлари билан шуғулланишдан сақланиш тавсия этилади.
Дексмедетомидинни кекса ёшли пациентларда қўллашда эҳтиёткорликка риоя қилиш зарур.
Дексмедетомидинни қўллашда 65 ёшдан ошган пациентларда гипотензияга кўпроқ мойиллиги бўлиши мумкин, хусусан муолажалар вақтида юкламали дозани қўлланилганда.
Дозани пасайтириш зарурлигини кўриб чиқиш зарур («қўллаш усули ва дозалари» бўлимига қаранг).
Юрак қон-томири тизимига таъсири ва мувофиқ равишда эҳтиёткорлик чоралари
Дексмедетомидин юрак қисқаришлар тез-тезлигини ва артериал босимини пасайтиради (марказий симптоматик таъсир), бироқ юқори концентрацияда периферик вазоконстрикцияни келтириб чиқаради ва бу артериал босимининг ошишига олиб келади («Фармакодинамика»бўлимига қаранг).
Натижада дексмедетомидин жиддий ностабил кардиоваскуляр бўлган пациентларга тўғри келмайди.
Дексмедетомидин юборилганда брадикардия билан бирга кечувчи пациентларда эҳтиёткорликка риоя қилиш тавсия этилади. Препаратни қўллашда юрак қисқаришлар тез- тезлиги <60 бўлган пациентларга таъсири тўғрисидаги маълумотлар жуда чекланган, шунинг учун бундай пациентларни махсус назорат ва кузатув талаб қилади. Брадикардия, қойида тариқасида даволанишни талаб қилмайди, агар керак бўлса ҳолиноблокатор препаратларини юбориш ёки препаратнинг дозасини камайтириш орқали яхшиси тўхтатилади. Спорт билан шуғулланадиган ва юрак қисқаришлари тез-тезлиги паст бўлган пациентлар альфа-2- адренорецепторларнинг брадикардия таъсирига айниқса сезгир бўлиши мумкин; синус тугунини вақтинча тўхтатиш ҳолатлари тарифланган. Юракни тўхтатиш ҳолатлари ҳам қайд этилган, улар кўпинча брадикардия ёки блокададан олдин кузатилган (“Ножўя таъсирлари»бўлимига қаранг).
Ёндош артериал гипотензияси бўлган пациентлар (айниқса вазоконстрикторларга нисбатан рефрактер), шу жумладан сурункали гиповолемия ёки функционал резервни паст бўлган, оғир юрак қоринчали пациентларда ҳам ва кекса ёшли пациентларда дексмедетомидинни гипотензия таъсири аниқроқ бўлиши мумкин, бу бундай пациентларда алоҳида эътиборни талаб қилади. Артериал босимини тушиши, қоида бўйича махсус даволашни талаб қилмайди, бироқ агар керак бўлса, дозани камайтиришга айланиб юрувчи қон хажмини ва/ёки вазоконстрикторларни тўлдириш учун керак.
Вегетатив тизими шикастланган пациентларга (масалан, орқа мия шикастланиши туфайли), дексмедетомидинни қабул қилишдан кейин гемодинамик самара яққолроқ бўлиши мумкин ва даволаш вақтида алохида назорат талаб этилади.
Транзитор артериал гиперензия, биринчи навбатда, дексмедетомидиннинг периферик вазоконстриктор самараси туфайли юкламали дозани юбориш вақтида кузатилган, шунинг учун ЖДБ да седация вақтида юкламали дозасини юбориш тавсия этилади. Одатда юқори артериал босимни даволаш талаб этилмайди, бироқ доимий инфузия тезлигини камайтиришга эътибор қаратиш лозим. Юқори концентрациядаги махаллий вазоконстрикция ишемик юрак касаллиги ёки оғир қон айланиш касаллиги бўлган пациентлар учун мухимроқ бўлиши мумкин. Бундай пациентларнинг ҳолатини диққат билан назорат қилиш керак.
Миокард ёки бош мия ишемиясининг белгилари пайдо бўлганда, препаратнинг дозасини камайириш ёки уни юборишни тўхтатиш тавсия этилади.
Дексмедетомидинни спинал ёки эпидурал анестезия билан мажмуада қўлланилганда гипотензия ва брадикардия хавфи ошиши мумкинлиги сабабли эҳтиёткорлик билан қўллаш тавсия этилади.
Жигар функцияси бузилиши бўлган пациентлар
Жигар функцияси бузилиши бўлган пациентларда эҳтиёткорлика риоя қилиш керак, чунки бундай пациентларда дексмедетомидин клиренсини пасайиши, препаратни хаддан ташқари юбориш, нохуш дори реакцияси, хаддан ташқари седация ва самара таъсирининг узайиш хавфини ошишини келтириб чиқариши мумкин.
Неврологик бузилишилари бўлган пациентлар
Дексмедетомидинни оғир неврологик ҳолатларида (бош-мия жарохати, нейрохирургик операциялардан кейинги ҳолат) қўллаш тажрибаси чекланган, шунинг учун препаратни эҳтиёткорлик билан қўллаш керак, айниқса чуқур седация зарур бўлса. Терапияни танлашда дексмедетомидинни марказий қон оқимини ва бош мия ички босимини пасайтириши мумкинлигини ёдда тутиш керак.
Бошқа эҳтиёткорлик чоралари
Узоқ муддатли қўлланилгандан кейин альфа-2-адренорецептор агонистларини кескин бекор қилиниши билан камдан-кам ҳолларда “бекор қилиш” синдроми пайдо бўлади.
Дексмедетомидин бекор қилингандан сўнг дарҳол ажитацияни ривожланиши ва артериал босимини кўтарилиши билан ушбу ҳолатнинг пайдо бўлшини мумкинлигини ҳисобга олиш керак.
Дексмедетомидин гипертермияни чақириши мумкин, бу анъанавий совутиш усуллари билан даволанишга жавоб бермайди. Изохланмаган иситма ривожланиши билан дексмедетомидинни қўллашни бекор қилиш тавсия этилади. Хавфли гипертермияга мойиллиги бўлган шахсларда уни қўллашни тавсия этилмайди.
Бу дори воситаси 1 мл да камида 1 ммоль натрий (23 мг) сақлайди, яъни деярли натрийдан холидир.
Ҳомиладорлик ва лактация даврида қўлланилиши
Ҳомиладорлик
Дексмедетомидинни ҳомиладор аёлларда қўллаш тўғрисида маълумотлар йўқ ёки чекланган.
Ҳайвонлардаги тадқиқотлар репродуктив токсикликни аниқлаган. Агар аёлнинг клиник ҳолати дексмедетомидин билан даволашни талаб қилмаса, дексмедетомидин ҳомиладорлик вақтида қўлланилмаслиги керак.
Эмизиш даври
Дексмедетомидин инсонни кўкрак сутига ажралиб чиқади, бироқ уни даражаси препаратни юборишни бекор қилингандан кейин 24 соат ўтгач аниқлаш чегарасидан паст бўлади. Гўдак учун хавфни истисно қилиб бўлмайди. Эмизишни бекор қилиш ёки дексмедетомидин терапиясини тўхтатиш тўғрисида масалани хал қилиш учун дексмедетомидин она учун терапия фойдаси эмизикли гўдак учун фойдасидан ҳисобга олинган ҳолда қабул қилиниши керак.
Фертиллик
Каламушларда фертилликни ўрганиш юзасидан тадқиқотларда дексмедетомидин эркак ёки урғочи каламушларнинг репродуктив функциясига таъсир кўрсатмаган. Одамларнинг репродуктив функциясига таъсир кўрсатиш юзасидан маълумотлар йўқ.
Болалар
Кванадекс препаратини самарадорлиги ва хавфсизлиги 18 ёшгача бўлган болаларда аниқланмаган.
Автомобилни ва мураккаб механизмларни бошқариш қобилиятига таъсири
Пациентларга анестезиологик муолажа ўтказиш вақтида Кванадексни седация учун қабул қилингандан кейин тегишли вақт давомида транспорт воситаларини бошқариш ёки бошқа хавфли вазифаларни бажаришдан сақланиш тавсия этилади.

Дозани ошириб юборилиши
Симптомлари
Клиник тадқиқотлар доирасида ва рўйхатдан ўтказилгандан кейин қўлланилганда дексмедетомидиннинг дозасини ошириб юборилишининг бир неча ҳоллари тўғрисида хабар берилган. Мавжуд бўлган маълумотларга мувофиқ бундай холларда юбориш тезлиги 36 минут даввомида 60 мкг/кг/соат ва 15 минут давомида – 30 мкг/кг/соатга етган мувофиқ 20- ойлик болада ва катта пациентда. Дозани ошириб юборилганидан кейин келиб чиқадиган дори воситаларининг энг кўп учрайдиган нохуш дори реакциялари бу брадикардия, гипотензия, гипертензия, хаддан ташқари седация, нафасни сусайиши ва юрак уришини тўхташи бўлган.
Даволаш
Клиник симптомлар билан кечувчи дозани ошириб юбориш ҳолатларида дексмедетомидинни юборишни камайтириш ёки тўхтатиш лозим. Кутилаётган самаралар энг асосан юрак-қон томирлари касалликлари ва клиник кўрсаткичларига кўра тўхтатилиши лозим. Юқори концентрацияда артериал босимини ошиши унинг пасайишидан устун бўлиши мумкин. Клиник тадқиқотларда синус тугунининг тўхтаб қолиши ўз-ўзидан тузалган ёки атропин ва гликопирролатни юборилишига жавобан бартараф бўлган. Юракни тўхтаб қолиши билан кечувчи дозани оғир ошириб юборилишининг алохида ҳолатларида реанимация чораларини ўтказиш талаб қилинади.

Чиқарилиш шакли
2 мл дан ампулада; 5 ампуладан контур уяли ўрамда; 1 контур уяли ўрамдан тиббиётда
қўлланилишига доир йўриқномаси билан бирга картон қутиларга жойланади.

Сақлаш шароити
Ёруғликдан ҳимоялаш учун 25°С дан юқори бўлмаган ҳароратда, оригинал ўрамида
сақлансин.
Болалар ололмайдиган жойда сақлансин.

Яроқлилик муддати
2 йил.
Яроқлилик муддати тугаганидан сўнг қўлланилмасин.

Дорихоналардан бериш тартиби
Рецепт бўйича.

Ишлаб чиқарувчи
«Юрия-Фарм» МЧЖ

Манзили
Украина, 18030, Черкасский вилояти., Черкасс ш., Кобзарский кўч., 108.
Тел: +38(044) 281-01-01.

Ўзбекистон Республикаси худудида дори воситаларининг сифати бўйича эътирозлар
(таклифлар) ни қабул қилувчи ташкилот номи ва манзили Ўзбекистон Республикаси, Тошкент ш, Миробод тумани, Нукус кўч., 71 уй.
Тел.: 78 150 71 00